ご予約 氏名 フリガナ 病院・施設名（病院・施設職員の方） メールアドレス メールアドレス確認入力 郵便番号 都道府県 市区町村 それ以降の住所 連絡先電話番号 利用目的 —以下から選択してください—通院転退院コンサート・観劇・食事・買い物等のお出かけ宿泊旅行その他 ※その他の記入欄 お迎え先住所（病院・施設名など） お迎え希望日 希望時間 送迎先住所（病院・施設名など） 往復希望の有無 有無 ※有の場合のお迎え時間 同乗者 無１名２名３名４名５名 移送に使用する機材の選択 —以下から選択してください—無ストレッチャーリクライニング車いす車いす ※貸出機材ありの場合の貸し出し希望 －自己所有貸出希望 希望する介助サービスの内容について 以下の①、②を参考にわかる範囲で記入ください ① 車の乗降地点までの移動に関する介助（例：階段移動時ないしは自宅ベッドから使用機材までの移乗等） ② 目的地到着後の介助（例：病院受診中のストレッチャー操作の介助、遊園地での車椅子操作の介助等） １）利用者がおられる場所から車までの移動についての介助 ① ベッドや車いすから移動に使用するストレッチャーないし 車いすへの乗り換えの介助の有無 無有 ② 利用者が車いすに乗った状態での室内の階段介助の有無 無有 ※有の場合の階段数 ③ 利用者が車いすに乗った状態での室外での階段介助の有無 無有 ※有の場合の階段数 ２）目的地到着後の介助 ① 病院受診の際に院内介助が必要か ※レントゲン検査時に座位が保てないことから検査技師と 一緒に体位を支える介助が必要等 不要必要 その他 (任意) ※その他介助が必要と思われる内容や相談事項 このフォームはSSL化によるセキュア通信を行い、お客様データを暗号化して安全に送信しています。 「プライバシーポリシーに同意」をチェックして、内容をご確認の上、送信願います。 プライバシーポリシーに同意します。 アイリンクのご予約
